SANTÉ DANS LE MONDE

SANTÉ DANS LE MONDE

Les différences très importantes entre les pays du monde en ce qui concerne l’état de santé de leur population ne sont pas uniquement liées au degré de développement économique. La part de la richesse de chaque pays consacrée à la santé est assez variable et l’on relève des écarts assez forts dans les pays développés de niveau sanitaire identique. Il n’en reste pas moins que santé et développement sont étroitement liés; mais il faut tenir compte également des facteurs culturels et politiques.

Les progrès considérables accomplis dans la diffusion de la médecine moderne (vaccination, traitement de nombreuses maladies) se manifestent sans conteste par l’allongement de la durée de la vie qu’on observe presque partout, mais ils n’ont pas réduit l’inégalité des divers pays entre eux face à l’accès aux soins. Bien plus, dans chaque pays, en dehors de ceux qui ont pu développer un système de protection sociale étendu, les différences sont très marquées entre les catégories sociales, qui accèdent aux soins de façon très inégale selon leur situation économique, leur niveau d’instruction, leur résidence urbaine ou rurale. Toutefois, le progrès médical n’est pas continu, notamment en raison de l’émergence ou de la recrudescence de maladies infectieuses.

L’importance des influences culturelles, des modes de vie est illustrée de manière frappante par la comparaison entre les pays où l’hygiène est peu pratiquée et ceux où elle l’est, mais où les erreurs nutritionnelles (par exemple, consommations excessives de certains aliments, comme les graisses d’origine animale) ou les abus comportementaux (alcool et tabac) entraînent des pathologies multiples qui ne doivent rien à la fatalité, et sont le domaine d’élection de la prévention.

La malnutrition, élément essentiellement d’ordre économique, mais aussi culturel, facteur de potentialisation des maladies infectieuses et parasitaires, surtout dans l’hémisphère Sud, rend bien utopique l’espérance de voir accéder l’ensemble de la population de notre planète au niveau de soins que la science médicale sera en mesure de dispenser en l’an 2000. Avec l’accroissement de la poussée démographique, ce sont en réalité les trois quarts des êtres humains qui n’ont aucune possibilité d’être réellement soignés. Dans certaines régions d’Afrique, les ressources alimentaires se réduisent, tandis que partout le vieillissement de la population accroît le nombre des affections chroniques et dégénératives auxquelles il sera de plus en plus difficile de faire face.

Santé et développement

Le slogan de l’Organisation mondiale de la santé, «la santé pour tous en l’an 2000», est évidemment utopique. Mais, en réalité, il traduit une volonté de mobilisation générale en faveur des actions de santé qui seule, par une démarche coordonnée et déterminée des pouvoirs politiques et des populations, peut apporter un progrès notable de la santé dans le monde. La santé et le développement économique sont étroitement liés et sont les enjeux majeurs de la coopération internationale. Les institutions internationales à compétence mondiale des Nations unies y jouent un grand rôle, au premier rang desquelles l’Organisation mondiale de la santé (O.M.S.), le Fonds international de secours à l’enfance (F.I.S.E.), connu davantage (sigle anglo-saxon) comme Unicef (United Nations International Children Found), la Banque mondiale. Une action d’envergure est également mise en œuvre par de nombreux États eux-mêmes dans le cadre de l’aide bilatérale, par exemple pour la France de façon importante dans des pays qui ont été dans le passé des colonies. Mais il faut tenir compte également d’organisations non gouvernementales (O.N.G.) en nombre considérable, dont le développement récent est parfois spectaculaire, comme c’est le cas pour les associations Médecins sans frontière et Médecins du monde.

Systèmes de protection sociale

L’importance des systèmes de protection sociale est très contrastée dans le monde. On peut remarquer que dans les pays en développement les régimes de sécurité sociale ont souvent été calqués sur les régimes occidentaux, ce qui a conduit généralement à les limiter aux seules catégories de la population salariées, très minoritaires et déjà favorisées par une relative garantie d’un emploi. Ainsi, dans la plupart des pays en développement, les populations rurales, qui sont les plus nombreuses, continuent d’être exclues des régimes de protection sociale.

En 1988, seuls dix-sept systèmes de protection sociale, pour quarante-sept pays dont le revenu annuel par habitant est très faible (moins de 500 dollars), incluaient la prise en charge des soins médicaux. La part des prestations sociales consacrée à la protection de la santé est plus faible en Afrique qu’en Amérique latine: de 1 à 10 p. 100 des dépenses sociales au lieu de 3 à 40 p. 100. Selon l’Association internationale de sécurité sociale, trente-huit pays à bas revenus dépensent 8 dollars par habitant pour les soins médicaux, tandis que cinquante-deux pays à revenu moyen dépensent 63 dollars par habitant.

Parallèlement à cette faible couverture sociale, on constate une pénurie de médecins et, surtout, leur mauvaise répartition géographique, qui va de pair avec celle des hôpitaux: en Afrique, en moyenne, un praticien pour 30 000 habitants et deux lits hospitaliers pour 30 000 habitants.

Dans les pays développés, les analyses comparatives sont également difficiles et les critères d’appréciation des systèmes sociaux sont variés. Si l’on retient l’importance des richesses nationales consacrées aux transferts sociaux, viennent en tête dans ces pays la Suède, la France, les Pays-Bas, le Danemark. Si l’on considère les pays où la santé est presque gratuite, sont au premier rang les pays de l’Est, le Royaume-Uni, le Japon, la Suède. Mais ce critère ne paraît pas capital si on met en avant l’absence de bureaucratie, le libre choix du médecin qui paraissent essentiels lorsque, dans le même temps, les frais à supporter par les patients ne sont pas trop élevés, ce qui est le cas de la France, du Canada, du Japon. Si l’on s’attache au critère de déplafonnement des cotisations et de participation des hauts revenus, la Belgique et la Suisse sont les mieux placées. Au palmarès des pays qui ont associé le mieux plusieurs de ces critères, la France, la Suède, l’Allemagne, les Pays-Bas, le Canada et la Suisse ont réussi à combiner une socialisation du risque de maladie et le maintien d’une assez grande liberté. Il serait vain, d’ailleurs, de vouloir effectuer un classement des pays qui, dans le monde, ont le mieux réussi à mobiliser des ressources importantes pour garantir un niveau élevé de santé à leurs ressortissants, car on constate que les habitants de chacun d’entre eux trouvent de bonnes raisons pour estimer que leur propre système est le plus satisfaisant, parce qu’il s’accorde en effet à leur histoire et à leur culture.

Subdivision Nord-Sud

La distinction entre l’hémisphère Nord et l’hémisphère Sud, couramment employée en matière de développement, est également bien adaptée pour l’analyse de la santé dans le monde. La frontière entre ces deux hémisphères ne se situe d’ailleurs pas à l’équateur, mais au-dessus du tropique du Cancer, ce qui place en opposition un quart du globe terrestre aux trois autres quarts.

Les pathologies qui prédominent au Nord ne se retrouvent pas au Sud avec la même intensité: les maladies cardiovasculaires (première cause de mortalité), les cancers, l’obésité, les maladies de civilisation (dépressions, alcoolisme, tabagisme), les accidents de la circulation. Dans l’hémisphère Sud règnent les maladies transmissibles soit par des agents infectieux, soit par des parasites: paludisme, rougeole, méningite, tuberculose, bilharziose, lèpre; les carences alimentaires et vitaminiques.

Mais le développement des moyens de communication ainsi que l’industrialisation et l’urbanisation rapide du Sud tendent à transformer ce schéma. Les maladies tropicales sont, en raison de l’émigration et de l’accroissement des voyages, plus fréquemment visibles dans l’hémisphère Nord; les maladies de civilisation étendent leurs ravages au Sud.

L’espérance de vie

En 1995, l’espérance de vie à la naissance s’élevait, pour l’ensemble du monde, à plus de 65 ans, ce qui correspond en une décennie à une augmentation de plus 3 ans. La différence d’espérance de vie entre les pays développés et le monde en développement s’est réduite à 13,38 ans. C’est en Sierra Leone que l’espérance de vie est la plus faible du monde (40 ans), soit presque la moitié de la plus élevée, celle du Japon (79,7 ans). Toutefois, les données en provenance des pays issus de l’ex-Union soviétique, publiées pour la première fois dans l’Annuaire de l’O.M.S. de statistiques sanitaires mondiales 1995, montrent que l’espérance de vie à la naissance est retombée aux niveaux de 1980 dans ces quinze républiques. La fédération de Russie a été la plus touchée, avec une espérance de vie ramenée à 57,7 ans en 1994.

La mortalité

En 1995, on dénombrait environ 52 millions de décès dans le monde. C’est un chiffre quasi identique à celui de 1960, mais entre-temps la population a doublé. Le taux de mortalité s’établit ainsi à 9,1 p. 1 000. La différence de mortalité selon les sexes est notable. Une femme naissant en 1995 peut espérer vivre quatre ans de plus qu’un homme. C’est en Europe que la différence est la plus élevée (huit ans), et en Asie qu’elle est la plus faible (un an).

Environ 34 millions de décès en 1995 sont survenus aux deux extrémités de la vie, soit 11 millions d’enfants avant l’âge de 5 ans et 22 millions de personnes après 65 ans. Dans les pays les moins avancés, la mortalité entre 0 et 5 ans d’âge atteint 155,5 pour 1 000, soit dix-huit fois le taux des pays industrialisés.

17 millions de décès annuels sont classés par l’O.M.S. comme étant dus à une maladie infectieuse d’importance majeure.

Les principales causes de décès

Maladies de l’appareil circulatoire . Ces maladies, y compris les cardiopathies et les accidents vasculaires cérébraux, sont responsables, selon les pays, de 26 à 70 p. 100 des décès. Les taux de mortalité les plus élevés sont enregistrés dans la fédération de Russie, en Lettonie et au Turkménistan; les taux les plus bas sont observés en France, au Japon et au Mexique.

Tumeurs . Les divers cancers arrivent en deuxième position dans les causes de mortalité. En France, en Italie, au Japon et aux Pays-Bas, les tumeurs sont responsables de 30 p. 100 des décès masculins. Les taux de mortalité sont encore plus élevés en Croatie, dans la fédération de Russie et en Hongrie. Les tumeurs sont responsables de 30 p. 100 des décès de jeunes au Canada, en Nouvelle-Zélande, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et en Suisse.

Maladies respiratoires . Ces maladies, et notamment la pneumonie sont responsables de 4 à 15 p. 100 des décès dans la population masculine. Dans cinq pays, elles provoquent plus de 12 p. 100 des décès: Japon, Kirghizstan, Maurice, Tadjikistan et Royaume-Uni.

Accidents de la circulation . Ils sont responsables de 4 p. 100 des décès. Les taux les plus élevés chez les hommes sont observés en Espagne, en Grèce, en Italie, en Lettonie, au Mexique et au Portugal.

Le suicide est responsable d’un taux pouvant aller jusqu’à 5 p. 100 de la mortalité chez les hommes dans la fédération de Russie, en Lettonie et en Lituanie. Les taux les plus faibles sont observés en Albanie, en Azerbaïdjan et en Grèce.

Les maladies infectieuses

Le rapport 1996 de l’O.M.S. sur la santé dans le monde souligne que 17 millions de personnes ont succombé en 1995 à des maladies infectieuses. Ce rapport dresse le tableau suivant des dix maladies mortelles les plus importantes:

– les infections aiguës des voies respiratoires inférieures, comme la pneumonie, ont tué 4,4 millions de personnes, dont 4 millions d’enfants;

– les maladies diarrhéiques, y compris le choléra, la typhoïde et la dysenterie, propagées essentiellement par l’eau ou la nourriture contaminées, ont tué 3,1 millions de personnes, la plupart d’entre elles étant des enfants;

– la tuberculose a tué près de 3,1 millions de personnes, en majeure partie des adultes;

– le paludisme a tué 2,1 millions de personnes, dont 1 million d’enfants;

– les infections dues à l’hépatite B ont tué plus de 1,1 million de personnes;

– le sida a tué plus de 1 million de personnes;

– la rougeole a tué plus de 1 million d’enfants;

– le tétanos néonatal a tué près de 460 000 nouveau-nés;

– la coqueluche a tué 355 000 enfants;

– les maladies dues aux vers intestinaux ont tué au moins 135 000 personnes.

Le même rapport donne une liste des dix infections les plus courantes:

– maladies diarrhéiques: près de 4 milliards d’épisodes en 1995;

– tuberculose: environ 1,9 milliard de porteurs du bacille, 8,9 millions de nouveaux cas en 1995;

– vers intestinaux: environ 1,4 milliard de personnes infestées à tout moment;

– paludisme: jusqu’à 500 millions de cas nouveaux en 1995;

– hépatite: environ 350 millions de porteurs chroniques de l’hépatite B, et environ 100 millions de porteurs chroniques de l’hépatite C;

– infections aiguës des voies respiratoires inférieures: environ 395 millions d’épisodes en 1995;

– maladies sexuellement transmissibles: au moins 330 millions de nouveaux cas en 1995;

– rougeole: 42 millions de cas au total en 1995;

– coqueluche: 40 millions de cas au total en 1995;

– méningite méningococcique: environ 350 000 nouveaux cas en 1995.

Les maladies nouvelles

Depuis le début des années 1970, environ trente maladies nouvelles, qualifiées de maladies émergentes, sont apparues dans le monde, maladies pour lesquelles il n’y a pas, le plus souvent, de traitement réellement efficace ni de vaccin. Il s’agit aussi des maladies se propageant dans des zones géographiques nouvelles ou dont l’agent infectieux a acquis une résistance aux médicaments et aux antibiotiques. L’O.M.S. cite chronologiquement les maladies suivantes:

– 1973, les Rotavirus, principale cause de la diarrhée infantile dans le monde;

– 1976, Cryptosporidium parvum , parasite qui est à l’origine de diarrhées aiguës et chroniques;

– 1977, Legionella pneumophila , bactérie qui provoque la légionellose, qui peut être mortelle;

– 1977, virus Ebola, qui est à l’origine de la fièvre hémorragique, mortelle jusque dans 80 p. 100 des cas;

– 1977, Hantavirus, qui provoque une fièvre hémorragique pouvant être mortelle avec syndrome rénal;

– 1977, Campylobacter jejuni , bactérie qui est à l’origine de diarrhées;

– 1980, virus lymphotrope-T humain (HTLV-1), qui provoque des lymphomes et des leucémies;

– 1982, souche de bactérie Escherichia coli 0157:H7, qui provoque des diarrhées sanglantes;

– 1982, virus HTLV-2, qui provoque des leucémies à tricholeucocytes;

– 1983, Helicobacter pylori , la bactérie associée à l’ulcère gastroduodénal et au cancer de l’estomac;

– 1983, virus de l’immunodéficience humaine (VIH), à l’origine du sida;

– 1988, virus de l’hépatite E, qui provoque des épidémies de jaunisse dans les climats chauds;

– 1988, Herpèsvirus humain 6, qui provoque fièvre et démangeaisons;

– 1989, virus de l’hépatite C, à l’origine du cancer et des maladies du foie;

– 1991, virus Guanarito, qui provoque la fièvre hémorragique vénézuélienne;

– 1992, Vibrio cholerae 0139, à l’origine du choléra épidémique;

– 1994, virus Sabia, à l’origine de la fièvre hémorragique brésilienne;

– 1995, Herpèsvirus humain 8, associé à la maladie de Kaposi chez les malades du sida.

Un exemple typique de maladie émergente est le sida. L’existence du VIH était inconnue au début des années 1980; quinze plus tard, il avait infecté plus de 24 millions d’adultes dans le monde.

Les maladies transmissibles

Les nouvelles approches de la lutte contre les maladies insistent sur la rupture des chaînes de transmission. Leur classement selon le principal élément de propagation répond à cette préoccupation.

Transmission de personne à personne

L’augmentation de la population dans les villes, la multiplication des voyages et des déplacements de populations favorisent la transmission de nombreuses maladies. Les principales maladies à transmission aérienne et par gouttelettes sont, chez les enfants, les infections respiratoires aiguës comme la pneumonie, la grippe, la rougeole, la coqueluche, la méningite méningococcique et la diphtérie, qui font chaque année plus de 4 millions de victimes et, parmi les maladies dues à un contact direct fréquent, la poliomyélite et le trachome. Chez les adultes, la principale maladie à transmission aérienne est la tuberculose, avec 3 millions de décès et 9 millions de cas. En dehors du sida, plus de 300 millions de cas nouveaux de maladies sexuellement transmissibles sont survenus en 1995. L’hépatite est la principale des affections transmises par le sang.

Transmission par l’eau et les aliments

La moitié de la population mondiale souffre de maladies associées à une pénurie d’eau ou à de l’eau contaminée, ou encore à des aliments infectés. Les maladies diarrhéiques ont causé en 1995 plus de 3 millions de décès, dont 80 p. 100 chez des enfants de moins de 5 ans. La fièvre typhoïde touche 16 millions de personnes et provoque plus de 600 000 décès par an, dont 80 p. 100 en Asie. Le choléra est, quant à lui, responsable de 120 000 décès par an.

Transmission par des insectes

Le moustique transmet le paludisme, la dengue et la fièvre jaune, qui sont responsables de plusieurs millions de décès et de centaines de millions de cas par an. 55 millions de personnes sont exposées à la maladie du sommeil. Les punaises (maladie de Chagas), les puces (peste), les simulies transmettent d’autres maladies.

Transmission par des animaux

La rage, la plus grave des maladies transmises par des animaux, cause près de 60 000 décès par an. La brucellose est signalée dans au moins quatre-vingt-six pays.

Les succès de la lutte contre la maladie

L’éradication de la variole a été le succès le plus spectaculaire enregistré par l’O.M.S. Cette maladie était encore endémique dans les années 1960. La campagne mondiale d’éradication lancée en 1967 a consisté à vacciner systématiquement des populations entières dans les pays d’endémie. Le dernier cas a été notifié en 1977 en Somalie, et la maladie déclarée éradiquée en 1980. Au cours de sa session de 1996, l’Assemblée mondiale de la santé a recommandé que les derniers stocks de virus variolique soient détruits en 1999.

L’O.M.S. compte éliminer d’ici à l’an 2000 la poliomyélite, la lèpre et la dracunculose. Près de la moitié des enfants de moins de 5 ans ont été vaccinés en 1995 contre la poliomyélite à l’occasion de journées nationales de vaccinations.

En 1996, le nombre de cas de lèpre enregistrés dans le monde est descendu au-dessous de 1 million. On estime à 1,8 million le nombre total de malades touchés par la lèpre, contre 5,5 millions en 1991 et 12 millions en 1985. La poly-chimiothérapie et le dépistage des cas permettent une réduction spectaculaire de la morbidité.

La dracunculose (ou maladie du ver de Guinée), bien qu’il n’existe pas de médicament pour la traiter ni de vaccin pour la prévenir, pourrait disparaître grâce à un renforcement de la surveillance conduisant à des activités d’endiguement et à la décontamination de l’eau de boisson.

La mise en place de partenariats élargis pourrait permettre aux investissements consentis de se traduire par d’importants avantages économiques, sociaux et humains découlant de l’éradication de ces maladies.

La planification du futur

Pour mener à l’avenir une action efficace, l’O.M.S. a effectué récemment un classement des maladies en trois catégories.

La première catégorie, intitulée «Maladies anciennes-problèmes anciens», regroupe les maladies qui peuvent être éradiquées (poliomyélite, dracunculose), éliminées en tant que problèmes de santé publique (lèpre, tétanos néonatal, rougeole, maladie de Chagas et onchocercose) ou jugulées (choléra et autres maladies diarrhéiques, vers intestinaux, hépatites, typhoïde). L’action requiert la volonté et les ressources nécessaires pour appliquer des mesures efficaces.

La deuxième catégorie, «Maladies anciennes-problèmes nouveaux», comprend la tuberculose, le paludisme, la dengue et les autres maladies à vecteur. Il existe des interventions efficaces, mais l’apparition d’une résistance aux médicaments ou aux pesticides oblige à utiliser d’autres médicaments, parfois plus coûteux ou plus toxiques. Des études épidémiologiques sont nécessaires.

Pour la troisième catégorie, «Maladies nouvelles-problèmes nouveaux», les recherches sont essentielles, de même que l’amélioration des systèmes de surveillance.

En outre, dans son rapport 1997, l’O.M.S. insiste sur la nécessité «d’encourager les modes de vie favorables à la santé» en valorisant la médecine préventive, surtout en direction de l’enfance, pour la prémunir contre des «facteurs de risque liés à l’alimentation, au sport ou au tabagisme».

Encyclopédie Universelle. 2012.